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Ficha de Inscripción de Socios de la
Asociación SALVEMOS MOJÁCAR
Incription Form of the Association
Salvemos Las RozasNombre/First Name______________________________________________________
Apellidos/Sirname_______________________________________________________
Dirección/Address_______________________________________________________
Cod. Postal/Zip Code_______________ Ciudad/City___________________________
Provincia / Province _____________________Pais / Country ____________________
Tel.____________________________Móvil/Mobile Phone______________________
Fax._______________________E-mail______________________________________
Seleccione el tipo de cuota / select the subscription rate:
[ ] Cuota Base / Basic rate: 35 € por año / per year
[ ] Cuota de apoyo / Special rate: 70 € por año / per year
Seleccione Forma de Pago / Select Form of Payment:
[ ] Domiciliación Bancaria / Bank Debit:
Desearía que a partir de hoy atendieran los recibos que emita a mi nombre y con cargo
a mi cuenta la Asociación Salvemos Las Rozas en concepto de cuota anual:
As from today I would like the receipts of the Association Salvemos Mojacar to be
paid regularly.
Banco / Bank:__________________________________
Cuenta / Account:
________ ________ ___ ______________________Fecha / Date: ________________ Firma / Signature: _______________________
[ ] Orden de transferencia periódica a la cuenta / Periodic order of bank transfer to:
Banco popular: 0075 0837 67 060-03838-89
A nombre de la Asociación Salvemos Las Rozas
To the Asociación Salvemos Las Rozas
(El alta de los socios se hará efectiva solo cuando se verifique la recepción de la transferencia correspondiente.)